Förnamn ägare:
Efternamn ägare:
Registreringsnummer:
Telefonnummer:
Datum skadetillfälle:
Mätarställning skadetillfälle:
Datum senaste service:
Mätarställning senaste service:
Står fordonet på verkstad?
Ja Nej
Beskrivning av skada: